受診状況等証明書が添付できない申立書
国民年金および厚生年金保険の障害給付における受診状況等証明書を添付できないときに作成する書類が、「受診状況等証明書が添付できない申立書」です。
障害給付（障害基礎年金および障害厚生年金）は、疾病または負傷などの傷病について初めて医師または歯科医師の診察を受けた日（初診日）において、被保険者であった者または被保険者であったものであって日本国内に住所を有する60歳以上65歳未満の者が、初診日から起算して1年6か月経過した日または傷病が治った日（障害認定日）において、疾病・負傷などの傷病が障害等級に該当する程度の障害の状態にあるときに支給するとされています。
受診状況等証明書は、「初診日」と「障害認定日」を証明するために、傷病や傷病の治療を受けた医療機関などの情報を記入する書類です。しかし、様々な問題により受診状況等証明書を添付できない場合は、受診状況等証明書が添付できない申立書を提出することになります。
受診状況等証明書の作成手順
それでは、受診状況等証明書が添付できない申立書を一緒に作成していきましょう。
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傷病の情報
①傷病名、②医療機関名、③医療機関の所在地は、いずれもそのまま記入します。
④受診期間は、最初の診療日と最後の診療日の年月日を記入します。
受診状況等証明書が添付できない理由
①添付できない理由は、「カルテ等の診療録が残っていないため、廃業しているため、その他＿＿＿」のいずれかのチェックボックスに✓を入れます。「その他＿＿＿」の✓が入った場合は、具体的な理由を記入します。
②確認年月日は、①を確認した年月日を記入します。
③確認方法は、「電話、訪問、その他（ ）」のいずれかのチェックボックスに✓を入れます。「その他（ ）」に✓が入った場合は、具体的な方法を記入します。
参考資料の情報
上記医療機関の受診状況などが確認できる参考資料をお持ちですか。は、欄内のチェックボックスのうち、持っているものすべてにチェックを入れます。ただし、参考資料を1つも持っていない場合は、最後の項目「添付できる参考資料は何もない」に✓を入れます。
請求者の情報
①欄外の日にちを記入するところには、上記の事項を申し立てる日を記入します。
②請求者の情報は、住所、氏名を記入し、氏名の横に印鑑を押します。
③代筆者の情報は、代筆者がいる場合に、その者の氏名、請求者との続柄を記入します。
以上で、受診状況等証明書が添付できない申立書の作成が終わりました。
国民年金および厚生年金保険の障害給付において、初診日と障害認定日がいつになるかということは、非常に重要なことですから、（受診状況等証明書が添付できない申立書ではなく、受診状況等証明書によって）診療を受けた医療機関や医師などの証明をしっかりと受けて、初診日と障害認定日を確定するようにしましょう。
