健康保険 埋葬料（費）支給申請書
健康保険の埋葬料（費）の支給を受けるときに作成する書類が、「健康保険 埋葬料（費）支給申請書（以下、埋葬料支給申請書）」です。
健康保険の被保険者が死亡したときは、その者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものに対して、埋葬料が支給されます。また、埋葬料の支給を受けるべき者がない場合は、埋葬を行った者に対して、埋葬料の金額の範囲内において埋葬に要した費用（埋葬費）が支給されます。
「その者により生計を維持していた者」とは、死亡当時に被保険者の収入により生計を維持していた者をいい、民法上の親族または遺族である必要はなく、被保険者世帯主であることも、被保険者と同一世帯にあったかなどの要件を満たしている必要はありません。
その者により生計を維持していた者がいた場合には埋葬料、その者により生計を維持していた者はいないが、埋葬を行った者がいた場合は埋葬費が支給されます。その者により生計を維持していた者おらず、被保険者が務めていた会社が埋葬した場合は埋葬費が支給されますが、その者により生計を維持していた者がいたにもかかわらず、被保険者が務めていた会社が埋葬した場合はその者により生計を維持していた者に埋葬料が支給されます。
埋葬料支給申請書の作成手順
それでは、埋葬料支給申請書を一緒に作成していきましょう。
今回は、健康保険の被保険者である「紅玉火夏（こうぎょくひなつ）」さんが死亡し、その夫である「紅玉火冬（こうぎょくひふゆ）」さんが申請者となる手続をモデルに進めていきます。
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被保険者情報
①被保険者証の記号・番号は、被保険者証に記載されている記号（事業所整理記号）と番号（被保険者整理番号）を記入します。数字は左詰めで記入します。
| 事業所整理記号 「数字2桁のカタカナまたは英数4桁以内」や「漢字+ひらがな」など、自治体ごとに異なる形式で表されます。全国健康保険協会（協会けんぽ）に加入している場合は、事業所整理記号は健康保険証に記載された「記号」と変換可能 です。たとえば、「渋2いろは」という厚生年金保険の事業所整理記号は、全国健康保険協会（協会けんぽ）では「64010203」という数字になります。 |
| 被保険者整理番号 社会保険に加入したときに、会社内で1番から順に従業員に割り当てる番号です。新入社員など、新しく健康保険証を発行する場合は、直前に社会保険に加入した従業員の次の番号を採番します。従業員に被扶養者がいる場合は、従業員と同じ番号を割り当てます。 |
②生年月日は、左の▢に元号を、その後の6つの▢に年月日を記入します。元号は「1：昭和、2：平成、3：令和」のいずれかの番号を記入します。
被保険者が死亡した後の申請の場合は、①被保険者証の記号・番号および②生年月日は「死亡した被保険者」の情報を記入しますが、③氏名および④住所・電話番号は、申請する者の情報を記入します。
③氏名は、漢字とフリガナで記入します。
④住所・電話番号は、郵便番号と電話番号を数字で記入し（左詰め）、住所を都道府県から記入します。
振込先指定口座
①金融機関名称は、そのまま記入します。
②預金種別は、「1：普通、2：当座、3：別段、4：通知」のいずれかの番号を記入します。
③口座番号は、そのまま記入します（左詰め）。
④口座名義は、フリガナで記入します。姓と名の間は1マス空け、゛濁点や小文字は1マスに記入します。
⑤口座名義の区分は、「1：被保険者、2：代理人」のいずれかの番号を記入します。「2：代理人」と記入した場合は、後述の「受取代理人の欄」に情報を記入します。
受取代理人の欄および欄外下
①受取代理人の欄は、「口座名義の区分」を「2：代理人」とした場合に、その者の氏名や生年月日、住所などを記入します。
被保険者の傷病が重い場合、被保険者ではなく、代理人に療養費が支給された方がいい場合もあります。そのようなときは、「口座名義の区分」を「2：代理人」とし、当該欄にその代理人の身分を証明します。
②個人番号（マイナンバー）記入欄は、被保険者証の記号・番号が不明な場合に記入します。被保険者証の記号・番号が記入されているときは、記入しない方がいいです。
③社会保険労務士記載欄は、本申請書などの事務処理を社会保険労務士に委託しているときは、当該欄にその氏名を記入します。
申請内容A
①被保険者氏名は、そのまま記入します。
②死亡した方の死亡年月日は、左の▢に元号を、その後の6つの▢に年月日を記入します。元号は「1：平成、2：令和」のいずれかの番号を記入します。
③死亡原因は、死亡の原因になった疾病や負傷などの名称を記入します。
④第三者の行為によるものですかは、「はい、いいえ」のいずれかの▢に✓を入れます。
＊「家族（被扶養者）が死亡したための申請であるとき」は、以下に続く欄に、その者の氏名や生年月日、被保険者との続柄など情報を記入します。
申請内容B
＊「被保険者が死亡したための申請であるとき」は、以下に続く欄に、その者の氏名や被保険者からみた申請者との身分関係などの情報を記入します。申請者がその者により生計を維持していた者であるか、その者により生計を維持していた者でないかによって記入すべき情報が異なります。
①被保険者の氏名は、そのまま記入します
②被保険者からみた申請者との身分関係は、そのまま記入します。今回は被保険者である紅玉火夏さんが死亡し、その夫である紅玉火冬さんが申請したため、ここでは「夫」と記入します。
＊埋葬した日、埋葬に要した費用の額、被保険者として支給を受けたときはその金額（調整減額）はいずれもその者により生計を維持していた者が申請（埋葬費を申請）したときに記入します。
事業主証明欄
①死亡した方の氏名は、そのまま記入します。
②被保険者・被扶養者の別は、「被保険者、被扶養者」のいずれかに○を付けます。
③死亡年月日は、前述の申請内容の「死亡した方の死亡年月日」に準じて記入します。
④証明欄の右上の日にちを記入するところには、事業主が上記のとおり相違ないことを証明した日を記入します。
⑤事業主の情報は、事業所所在地、事業所名称、事業主氏名を記入し、事業所または事業主の印鑑を押します。
⑥電話番号は、事業所の電話番号を記入します。
以上で、埋葬料支給申請書の作成が終わりました。
埋葬料の金額は5万円と決められていますが、埋葬費の金額は5万円を上限に実際にかかった費用とされています。そのため、その者により生計を維持していた者が申請（埋葬料の申請）したときは「埋葬に要した費用の額」を記入する必要はありませんでしたが、その者により生計を維持していた者以外の者が申請（埋葬費の申請）したときは「埋葬に要した費用の額」を記入する必要があったのです。
健康保険に係る申請書の多くが、申請者は被保険者となります。しかし、埋葬料支給申請書は（被保険者の死亡に係る申請の場合は）、本来申請者であるはずの被保険者が死亡しているため、当然のことながら申請することができません。そのため、その者により生計を維持していた者などが申請者となります。これは代理人申請とは異なるものです。
