健康保険 出産手当金支給申請書
健康保険の出産手当金の支給を受けるときに作成する書類が、「健康保険 出産手当金支給申請書（以下、出産手当金支給申請書）」です。
健康保険の被保険者が出産のため、出産の前後に労務に服さなかったときは、出産日（もしくは出産予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産後56日までの間において労務に服さなかった期間、出産手当金が支給されます。
出産手当金は、出産前後の被保険者の生活保障として健康保険の保険者から支給される現金給付の1つです。
出産手当金の支給額は、出産手当金の支給を受ける始める日の属する月以前の直近の継続した12か月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額（1日当たりの支給額）となります。
標準報酬月額については、「健康保険・厚生年金保険 被保険者報酬月額算定基礎届・70歳以上被用者算定基礎届」の記事などで確認することができます。
出産手当金支給申請書の作成手順
それでは、出産手当金支給申請書を一緒に作成していきましょう。
今回は、健康保険の被保険者である「紅玉火夏（こうぎょくひなつ）」さんをモデルに進めていきます。
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被保険者情報
①被保険者証の記号・番号は、被保険者証に記載されている記号（事業所整理記号）と番号（被保険者整理番号）を記入します。数字は左詰めで記入します。
| 事業所整理記号 「数字2桁のカタカナまたは英数4桁以内」や「漢字+ひらがな」など、自治体ごとに異なる形式で表されます。全国健康保険協会（協会けんぽ）に加入している場合は、事業所整理記号は健康保険証に記載された「記号」と変換可能 です。たとえば、「渋2いろは」という厚生年金保険の事業所整理記号は、全国健康保険協会（協会けんぽ）では「64010203」という数字になります。 |
| 被保険者整理番号 社会保険に加入したときに、会社内で1番から順に従業員に割り当てる番号です。新入社員など、新しく健康保険証を発行する場合は、直前に社会保険に加入した従業員の次の番号を採番します。従業員に被扶養者がいる場合は、従業員と同じ番号を割り当てます。 |
②生年月日は、左の▢に元号を、その後の6つの▢に年月日を記入します。元号は「1：昭和、2：平成、3：令和」のいずれかの番号を記入します。
③氏名は、漢字とフリガナで記入します。
④住所・電話番号は、郵便番号と電話番号を数字で記入し（左詰め）、住所を都道府県から記入します。
振込先指定口座
①金融機関名称は、そのまま記入します。
②預金種別は、「1：普通、2：当座、3：別段、4：通知」のいずれかの番号を記入します。
③口座番号は、そのまま記入します（左詰め）。
④口座名義は、フリガナで記入します。姓と名の間は1マス空け、゛濁点や小文字は1マスに記入します。
⑤口座名義の区分は、「1：被保険者、2：代理人」のいずれかの番号を記入します。「2：代理人」と記入した場合は、後述の「受取代理人の欄」に情報を記入します。
受取代理人の欄および欄外下
①受取代理人の欄は、「口座名義の区分」を「2：代理人」とした場合に、その者の氏名や生年月日、住所などを記入します。
被保険者が出産で動けない場合、被保険者ではなく、代理人に療養費が支給された方がいい場合もあります。そのようなときは、「口座名義の区分」を「2：代理人」とし、当該欄にその代理人の身分を証明します。
②個人番号（マイナンバー）記入欄は、被保険者証の記号・番号が不明な場合に記入します。被保険者証の記号・番号が記入されているときは、記入しない方がいいです。
③社会保険労務士記載欄は、本申請書などの事務処理を社会保険労務士に委託しているときは、当該欄にその氏名を記入します。
申請内容
①被保険者氏名は、そのまま記入します。
②今回の出産手当金の申請は、出産前の申請ですか、それとも出産後の申請ですか。は、「1：出産前の申請、2：出産後の申請」のいずれかの番号を記入します。
③上記で「出産前の申請」の場合は、出産予定日をご記入ください。「出産後の申請」の場合は、出産日代出産予定日をご記入ください。は、②の記入に応じて【出産予定日】と【出産日】を記入します。左の▢に元号を、その後の6つの▢に年月日を記入します。元号は「1：平成、2：令和」のいずれかの番号を記入します。紅玉火夏さんは令和3年6月6日に出産を予定していましたが、実際の出産日は令和3年6月10日だったため、出産予定日を「2⃣ 0⃣3⃣0⃣6⃣0⃣6⃣」出産日を「2⃣ 0⃣3⃣0⃣6⃣1⃣0⃣」と記入しています。
④出産のため休んだ期間（申請期間）は、前述の「出産予定日および出産日」の規則に従って記入します。また、その期間の日数も記入します。
| 産前休業の取得 申請することにより出産予定日の6週前（42日前）から取得可能です。そのため、④の上段の▢には、出産予定日の42日前よりも前の日を記入することはできません。また、出産日は「産前」に含まれますから、産前休業を取得しなかった場合は、④の上段の▢には出産日が記入されます。一方、産後休業は出産日の翌日から8週間（56日間）必ず取得しなければなりませんから、④の下段の▢には出産日の翌日から数えて56日後の日が記入されます。 |
⑤上記の出産のために休んだ期間（申請期間）の報酬を受けましたか。または今後受けられますか。は、「1：はい、2：いいえ」のいずれかの番号を記入します。
⑥上記で「はい」と答えら場合、その報酬の額と、その報酬支払の基礎となった（なる）期間をご記入ください。は、⑤で「1：はい」と記入した場合に、期間や報酬額を記入します。
医師・助産師記入欄
①出産者氏名は、そのまま記入します。
②出産予定年月日、③出産年月日は、いずれもそのまま記入します。前述の「出産予定日および出産日」の規則に従って記入します。
④出産児の数は、「1：単胎、2：多胎」のいずれかの番号を記入します。「2：多胎」と記入した場合は、その後の□にその数も記入します。
⑤出産または死産の別は、「1：出産、2：死産」のいずれかの番号を記入します。「2：死産」と記入した場合は、その後の▢にそれが妊娠何週だったかを記入します。
⑥欄外下の日にちを記入するところには、上記のとおり相違ないことを証明した日を記入します。前述の「出産予定日および出産日」の規則に従って記入します。
⑦照明者の情報は、医療機関の所在地、医療機関の名称、医師・助産師の氏名を記入し、医療機関または医師・助産師の印鑑をします。
⑧電話番号は、医療機関の電話番号を記入します。
事業主が証明するところA
①被保険者氏名は、そのまま記入します。
②勤務状況【年月日】は、療養のため休んだ期間（申請期間）を記入します。左の▢に元号を、その後の4つの▢に年月を記入します。元号は「1：平成、2：令和」のいずれかの番号を記入します。
③勤務状況【カレンダー】は、②の月内の勤務状況を記入します。カレンダーに「〇：出勤、△：有給休暇、公：公休、/：欠勤」のいずれかの記号を記入します。
④出勤は、③中の「〇：出勤」の日数を記入します。
⑤有給は、③中の「△：有給休暇」の日数を記入します。
⑥上記の期間に対して、賃金を支給しました（します）か？は、「はい、いいえ」のいずれかに✓を入れます。
⑦給与の種類は、「月給、日給、日給月給、時間給、歩合給、その他」のいずれかに✓を入れます。
⑧賃金計算は、締日と支払日を記入します。
事業主が証明するところB
以下は、前述の「上記の期間に対して、賃金を支給しました（します）か？」で、「はい」に✓を入れた場合に記入します。
①区分は、給与の区分を記入します。基本給、通勤手当、現物給与遺体の区分がある場合には、その名称を記入します。「株式会社 輝石ゼミナール」は、給与として「基本給、通勤手当、残業手当」を支給しています。
②単価は、①の区分に応じて、その基本となる単価を記入します。
③期間は、前述の「勤務状況」で記入した期間において、賃金を支給した期間を記入します。当該月の賃金締切日の翌日から、次月の賃金締切日の月日を記入します。
④支給額は、③の期間におけるそれぞれの区分ごとの支給額を記入します。
⑤賃金計算方法は、④の支給額を決定した方法を記入します。それぞれの区分ごとに計算式がわかるように記入します。
⑥担当者氏名は、賃金計算の担当者・責任者の氏名を記入します。
事業主が証明するところC
①証明欄の日にちを記入するところには、本申請書の記載事項を事業主が証明した日を記入します。
②事業主の情報は、事業所所在地、事業所名称、事業主氏名を記入し、事業所または事業主の印鑑を押します。
③電話番号は、事業所の電話番号を記入します。
以上で、出産手当金支給申請書の作成が終わりました。
出産手当金は、家事などに従事した場合であっても支給されます。また、労務に服さない期間に公休日があったとしても、労務に服さない状態であれば出産手当金は支給されます（傷病手当金も同様です）。
