健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証の交付を受けるときに作成する書類が、「健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書（以下、特定疾病療養受療証交付申請書）」です。
被保険者または被扶養者が、費用が著しく高額な治療を長期間にわたり継続しなければならないものとして厚生労働大臣が定める以下の疾病に係る療養を受ける場合、特定疾病療養受療証を窓口に提示することで、高額療養費算定基準額（原則10,000円）を超える額が高額療養費として支給されます。
- 人工腎臓を実施している慢性腎不全
- 血友病
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
特定疾病療養受療証交付申請書の作成手順
それでは、特定疾病療養受療証交付申請書を一緒に作成していきましょう。
今回は、健康保険の被保険者である「金剛石光（こんごうせきひかる）」さんをモデルに進めていきます。
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被保険者情報
①被保険者証の記号・番号は、被保険者証に記載されている記号（事業所整理記号）と番号（被保険者整理番号）を記入します。数字は左詰めで記入します。
| 事業所整理記号 「数字2桁のカタカナまたは英数4桁以内」や「漢字+ひらがな」など、自治体ごとに異なる形式で表されます。全国健康保険協会（協会けんぽ）に加入している場合は、事業所整理記号は健康保険証に記載された「記号」と変換可能 です。たとえば、「渋2いろは」という厚生年金保険の事業所整理記号は、全国健康保険協会（協会けんぽ）では「64010203」という数字になります。 |
| 被保険者整理番号 社会保険に加入したときに、会社内で1番から順に従業員に割り当てる番号です。新入社員など、新しく健康保険証を発行する場合は、直前に社会保険に加入した従業員の次の番号を採番します。従業員に被扶養者がいる場合は、従業員と同じ番号を割り当てます。 |
②生年月日は、いずれかの元号に✓を入れ、その後の6つの▢に年月日を記入します。
③氏名は、漢字とフリガナで記入します。
④住所・電話番号は、いずれもそのまま記入します。
認定対象者欄
①療養を受ける方の氏名は、そのまま記入します。ただし、「療養を受ける方」が被保険者の場合は記入しなくても構いません。次の②も同様です。
②療養を受ける方の生年月日は、いずれかの元号に✓を入れ、続けて年月日を記入します。
③疾病名は、「1：血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅶ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害、2：人工腎臓を実施している慢性腎不全、3：抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」のいずれかの番号を記入します。
血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅶ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害は、簡単に言うと血友病のことです。
送付希望先
送付希望先は、被保険者の住所・居所以外の場所に限度額適用認定証を送付してもらいたい場合に記入します。たとえば、被保険者が所属する事業所などに送付してもらいたい場合です。被保険者の住所・居所に送付を希望するときは記入する必要がありません。
医師の意見欄および欄外下
①医師の記入欄の右上の日にちを記入するところには、前述までの情報を医師が証明した日を記入します。
②医師の記入欄のその他の情報は、医療機関の所在地、医療機関の名称、医師の氏名、（医療機関の）電話番号を記入します。
③個人番号（マイナンバー）記入欄は、被保険者証の記号・番号が不明な場合に記入します。被保険者証の記号・番号が記入されているときは、記入しない方がいいです。
④社会保険労務士記載欄は、本申請書などの事務処理を社会保険労務士に委託しているときは、当該欄にその氏名を記入します。
以上で、特定疾病療養受療証交付申請書の作成が終わりました。
特定疾病療養受療証は、対象疾病が限られているため、多くの人には馴染みのないものです。ただし、透析患者にとっては非常に重要なものになりますから、療養を受けることが決まった時点ですぐに特定疾病療養受療証交付申請書を提出した方が良いでしょう。
