健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書
健康保険の被保険者だった者が被保険者の資格を継続しようとするときに作成する書類が、「健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書（以下、任意継続被保険者資格取得申出書）」です。
健康保険の任意継続被保険者は、被保険者の資格を失った者であって、資格喪失の日の前日までに、継続して2か月以上被保険者であったもののうち、保険者に申し出て、継続してその保険者の被保険者になった者のことです。
| 任意継続被保険者 通常、健康保険の被保険者の資格を喪失した者は、国民健康保険の被保険者にならなければなりません。その場合、保険料や受けられる保険給付が変わりますが、任意継続被保険者になった場合は、健康保険の被保険者であったときと同じ条件を継続することができます。ただし、任意継続被保険者になっても、一部の保険給付は受けられなくなりますし、保険料は事業主負担分も含めて、任意継続被保険者に納付義務が生じます。 |
任意継続被保険者資格取得申出書の作成手順
それでは、任意継続被保険者資格取得申出書を一緒に作成していきましょう。
今回は、「株式会社 海洋メカニカル」の労働者である「鯱高砂一（しゃちたかすないち）」さんをモデルに進めていきます。
事務所やデスク周りに必要なものは楽天市場 
でお得にそろえましょう！
申出者情報
①被保険者証の発行都道府県は、被保険者であったとき（勤務していたとき）の被保険者証を発行していたときの都道府県を記入します。
②被保険者証の【記号】および【番号】は、健康保険の被保険者証に記載されているものを記入します。被保険者証を紛失し、被保険者証の【記号】と【番号】がわからない場合は、様式下のマイナンバー記載欄にマイナンバーを記載することで事足ります。
健康保険の被保険者証が手元にない場合は、協会けんぽから送られてくる通知書などで確認したり、協会けんぽに直接確認したりしてください。
③生年月日、④氏名（フリガナ）、⑤性別、⑥住所（郵便番号）、⑦電話番号は、いずれもそのまま記入します。電話番号は日中つながる連絡先を記入します。
任意継続の情報
①勤務していた事業所の【名称】および【所在地】は、いずれもそのまま記入します。
②資格喪失年月日は、そのまま記入します。資格喪失日は退職日や適用除外となった日の翌日になります。
③保険料の納付方法は、「1：口座振替、2：毎月納付、3：6か月納付、4：12か月納付」のいずれかの番号を記入します。
健康保険資格喪失証明欄
①健康保険資格喪失証明欄は、事業主が記入しますが、記入は任意となっています。
すべての情報が、すでに被保険者によって記入されているものと同じになります。
②被保険者のマイナンバー記載欄は、被保険者証の【記号】と【番号】が不明の場合に記入します。ただし、マイナンバーで代替したときは、本人確認書類などを添付しなければなりません。
③社会保険労務士記載欄は、本届出などの事務処理を社会保険労務士に委託しているときは、当該欄にその氏名を記入します。
被扶養者欄
①氏名（フリガナ）、②生年月日、③性別は、いずれもそのまま記入します。
④続柄は、被保険者と被扶養者の関係を記入します。
⑤職業は、会社員やパートなどの職形態を記入します。無職の場合は「なし」と記入します。
⑥年間収入は、そのまま記入します。
| 被扶養者の要件 健康保険の被扶養者と認定されるためには、続柄や生計維持関係のほかに、年間収入の要件も満たさなければなりません。年間収入は原則として、130万円未満でなければなりません（60歳以上または障害者は180万円未満）。 |
⑦同居別居の別は、「同居、別居（国内在住）、別居（海外特例）」のいずれかのチェックボックスに✓を入れます。
⑧住所は、被保険者と被扶養者が別居している場合に、被扶養者の住所を記入します。
⑨海外特例に該当する場合は、「留学、同行家族、特定活動、海外婚姻等、その他」のいずれかのチェックボックスに✓を入れます。
以上で、任意継続被保険者資格取得申出書の作成が終わりました。
健康保険の任意継続被保険者になるには、被保険者の資格を喪失した日から20日以内に申し出なければなりません。また、申出をした者が、初めて納付すべき保険料をその納付期日までに納付しなかったときは、任意継続被保険者とならなかったものとみなされます。
