労働者災害補償保険 特別加入申請書（中小事業主等）
労働者災害補償保険（以下、労災保険）の特別加入を申請するときに作成する書類が、「労働者災害補償保険 特別加入申請書（中小事業主等）（以下、特別加入申請書（中小事業主等））」です。
労働者災害補償保険法（以下、労災法）は、労働者を使用する事業に適用されます。
労働者を1人でも使用する事業は、労災法の適用事業となります。
労災保険は適用事業における労働者の負傷、疾病、傷害または死亡などに対して保険給付を行う制度です。しかし、労働者以外の者であっても、業務の実態、災害の発生状況からみて、労働者に準じて保護することが適当であると認められるような者に対しては特別に加入することを認めています。
労災保険に特別加入するには、特別加入者となり得る要件を満たし、特別加入申請書（中小事業主等）を都道府県労働局に提出しなければなりません。
特別加入者は大きく分けて3つの種類があり、それぞれ次のよう細分化されています。
- 中小事業主等
| ①中小事業主：常時300人（金融業・保険業・不動産業・小売業は50人、卸売業・サービス業は100人）以下の労働者を使用する事業の事業主で、労働保険事務組合に労働保険事務の処理を委託する者 ②中小事業主が行う事業に従事する者：家族従事者や代表者以外の役員など |
- 一人親方等
| ①一人親方：次の種類の事業を労働者を使用しないで行うことを常態とする者 ・自動車を使用して行う旅客または貨物の運送の事業 ・土木、建築その他の工作物の建設、改造、保存、原状回復、修理、変更、破壊、解体又はその準備の事業 ・漁船による水産動植物の採捕の事業 ・林業の事業 ・医薬品の配置販売の事業 ・廃棄物などの収集、運搬、選別、解体などの事業 ・船員が行う事業 ②一人親方が行う事業に従事する者：家族従事者や代表者以外の役員など ③特定作業従事者：次の種類の作業に従事する者 ・特定農作業および指定農業機械作業 ・職場適応訓練作業など ・家内労働者およびその補助者の特定作業 ・労働組合などの常勤役員の特定作業 ・介護作業および家事支援作業 |
- 海外派遣者
| ①開発途上地域に対する技術協力の実施の事業を行う団体から派遣されて、開発途上地域で行われている事業に従事する者 ②日本国内で行われる事業から派遣されて、海外支店、工場、現場、現地法人、海外提携先企業などの海外で行われる事業に従事する者 |
これらの特別加入者のうち、特別加入申請書（中小事業主等）では、中小事業主等の特別加入についてのみ申請することができます。
特別加入申請書（中小事業主等）の作成手順
それでは、特別加入申請書（中小事業主等）を一緒に作成していきましょう。
今回は、「ハクチョウ塗装 有限会社」の代表取締役である「白鳥航（はくちょうわたる）」さんをモデルに進めていきます。
事務所やデスク周りに必要なものは楽天市場 
でお得にそろえましょう！
事業の情報
①労働保険番号は、事業所に振り出されている事業所番号を記入します。
| 労働保険番号 事業所が労働保険に加入したときに、労働基準監督署から振り出されるものです。番号は保険関係成立届で確認できますが、インターネット検索などでは確認できません。 |
労働保険番号は、多くの労働保険関連の手続きで必要になります。
②事業主の氏名は、そのまま記入します。法人や団体でないときは事業主の名前を記入し、法人や団体のときはその名称を記入します。ここでは「ハクチョウ塗装 有限会社」と記入します。
③申請に係る事業の名称、④申請に係る事業の事業場の所在地は、いずれもそのまま記入します。
⑤特別加入予定者は、本申請書で特別加入を申請しようとしている者の数を記入します。
特別加入者の情報
①氏名、②生年月日は、いずれもそのまま記入します。
③事業主との関係は、「1：本人、3：役員、5：家族従事者」のいずれかの番号に○を付けます。「3：役員、5：家族従事者」の場合は、（括弧）内に取締役などの詳細も記入します。
④業務の具体的内容は、特別加入者として従事する業務内容を記入します。特別加入の前提となる「業務の実態、災害の発生状況からみて、特に労働者に準じて保護することが適当であると認められる」業務であることに注意してください。災害が発生したときに、労災保険給付の対象となるかどうかを判断するうえで重要な項目です。
代表取締役としての業務などを記入すると、特別加入者であると認可されなくなることがあります。
⑤労働者の始業及び終業の時刻は、24時間表記で記入します。
通常の労働者とかけ離れた労働時間に設定されていると、特別加入者であると認可されなくなる場合があります。
⑥除染作業は、「1：有、3：無」のいずれかの番号に〇を付けます。
特別加入の条件
①従事する特定業務は、特別加入者として従事する業務が「1：粉じん、3：振動工具、5：鉛、7：有機溶剤」のいずれかの特定業務に該当する場合は、その番号に〇を付けます。いずれにも該当しない場合は「9：該当なし」に〇を付けます。
②業務歴の最初に従事した年月、③業務歴の従事した期間の合計は、①の特定業務のいずれかに該当する場合に記入します。
①で「9：該当なし」に〇が付いた場合には、②③は未記入となります。
④希望する給付基礎日額は、次のいずれかの額を記入します。
| 中小事業主等の特別加入者の給付基礎日額は、3,500円、4,000円、5,000円、6,000円、7,000円、8,000円、9,000円、10,000円、12,000円、14,000円、16,000円、18,000円、20,000円、22,000円、24,000円、25,000円の16段階の中から、特別加入者が希望する額を考慮して、所轄都道府県労働局長が定めます。 |
労働保険事務組合の情報
①労働保険事務の処理を委託した年月日は、労働保険事務組合に労働保険の事務を委託した年月日を記入します。中小事業主等の特別加入は、労働保険事務組合に労働保険の事務を委託していることが要件の一つとなっています。
委託は特別加入の申請前もしくは申請と同時にしておかなければなりません。申請後に委託することはできません（特別加入の申請が無効になります）。
②労働保険事務組合の情報は、労働保険事務組合の名称、郵便番号、電話番号、主たる事務所の所在地、代表者の氏名を漏れなく記入し、労働保険事務組合もしくは代表者の印鑑を押します。
③労働保険事務組合の証明欄の日にちを記入するところには、労働保険事務組合の情報を記入した日（証明を受けた日）を記入します。
④特別加入を希望するする日は、そのまま記入します。申請日の翌日から起算して30日以内である必要があります。
月初めに設定することが多いです。
欄外下
①欄外下の日にちを記入するところには、特別加入申請書（中小事業主等）を提出する日を記入します。
②左端の「＿＿＿労働局長 殿」には、事業場がある地域を管轄する都道府県労働局（長）の名称を記入します。「ハクチョウ塗装 有限会社」は、大阪府堺市中区にありますから、ここでは「大阪」と記入します。
③事業主の情報は、郵便番号、電話番号、主たる事務所の所在地、代表者の職名および氏名を漏れなく記入し、代表者の印鑑を押します。
以上で、特別加入申請書（中小事業主等）の作成が終わりました。
本申請書は、中小事業主等に該当する人が特別加入を申請するときに作成するものになります。その他の一人親方等や海外派遣者に該当する人は、それぞれ別の申請書を作成することになります。
一人親方等の人は特別加入申請書（一人親方等）、海外派遣者の人は特別加入申請書（海外派遣者）です。そのままですね。
このうち、特別加入申請書（一人親方等）は、記入すべき内容が「特別加入申請書（中小事業主等）」とほとんど同じであるため、当記事を参考に作成することができます。
一方、特別加入申請書（海外派遣者）は、記入すべき内容が「特別加入申請書（中小事業主等）」と若干異なるため、別の記事で改めて紹介していきたいと思います。
