健康保険 出産育児一時金支給申請書
健康保険の出産育児一時金の支給を受けるときに作成する書類が、「健康保険 出産育児一時金支給申請書（以下、出産育児一時金支給申請書）」です。
出産育児一時金は、健康保険の被保険者や被扶養者の出産に要すべき費用の経済的負担の軽減を図るために支給されるものです。
健康保険における出産とは、妊娠4か月以上（妊娠後85日）の分娩をいい、正常分娩、死産、早産、流産、人工中絶の如何を問いません。また、多胎分娩の場合は、胎盤数にかかわらず、1産児排出を1出産とし、胎児数に応じて出産育児一時金が支給されます。
出産育児一時金の額は、次の要件にいずれにも該当すると認めるときは42万円、認めないときは40.4万円になります。
- 公益財団法人日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度に加入する医療機関などによる医学的管理の下における出産であること
- 在胎週数が22週に達した日以後の出産（死産を含む）であること
出産育児一時金支給申請書の作成手順
それでは、出産育児一時金支給申請書を一緒に作成していきましょう。
今回は、健康保険の被保険者である「紅玉火夏（こうぎょくひなつ）」さんをモデルに進めていきます。
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被保険者情報
①被保険者証の記号・番号は、被保険者証に記載されている記号（事業所整理記号）と番号（被保険者整理番号）を記入します。数字は左詰めで記入します。
| 事業所整理記号 「数字2桁のカタカナまたは英数4桁以内」や「漢字+ひらがな」など、自治体ごとに異なる形式で表されます。全国健康保険協会（協会けんぽ）に加入している場合は、事業所整理記号は健康保険証に記載された「記号」と変換可能 です。たとえば、「渋2いろは」という厚生年金保険の事業所整理記号は、全国健康保険協会（協会けんぽ）では「64010203」という数字になります。 |
| 被保険者整理番号 社会保険に加入したときに、会社内で1番から順に従業員に割り当てる番号です。新入社員など、新しく健康保険証を発行する場合は、直前に社会保険に加入した従業員の次の番号を採番します。従業員に被扶養者がいる場合は、従業員と同じ番号を割り当てます。 |
②生年月日は、左の▢に元号を、その後の6つの▢に年月日を記入します。元号は「1：昭和、2：平成、3：令和」のいずれかの番号を記入します。
③氏名は、漢字とフリガナで記入します。
④住所・電話番号は、郵便番号と電話番号を数字で記入し（左詰め）、住所を都道府県から記入します。
振込先指定口座
①金融機関名称は、そのまま記入します。
②預金種別は、「1：普通、2：当座、3：別段、4：通知」のいずれかの番号を記入します。
③口座番号は、そのまま記入します（左詰め）。
④口座名義は、フリガナで記入します。姓と名の間は1マス空け、゛濁点や小文字は1マスに記入します。
⑤口座名義の区分は、「1：被保険者、2：代理人」のいずれかの番号を記入します。「2：代理人」と記入した場合は、後述の「受取代理人の欄」に情報を記入します。
受取代理人の欄および欄外下
①受取代理人の欄は、「口座名義の区分」を「2：代理人」とした場合に、その者の氏名や生年月日、住所などを記入します。
被保険者が出産で動けない場合、被保険者ではなく、代理人に療養費が支給された方がいい場合もあります。そのようなときは、「口座名義の区分」を「2：代理人」とし、当該欄にその代理人の身分を証明します。
②個人番号（マイナンバー）記入欄は、被保険者証の記号・番号が不明な場合に記入します。被保険者証の記号・番号が記入されているときは、記入しない方がいいです。
③社会保険労務士記載欄は、本申請書などの事務処理を社会保険労務士に委託しているときは、当該欄にその氏名を記入します。
申請内容A
①被保険者氏名は、そのまま記入します。
②出産した者は、「1：被保険者、2：家族（被扶養者）」のいずれかの番号を記入します。
③家族の場合はその方の氏名および生年月日は、②で「2：家族（被保険者）」と記入した場合に記入します。
④出産した年月日は、左の▢に元号を、その後の6つの▢に年月日を記入します。元号は「1：平成、2：令和」のいずれかの番号を記入します。
申請内容B
①生産または死産の別は、「1：出産、2：死産、3：生産・死産混在」のいずれかの番号を記入します。
②「生産」の場合出生児数、③「死産」の場合死産児数は、①で記入した数字に合わせて、それぞれの数を記入します。
④「死産」の場合妊娠からの週数及び日数は、妊娠（受精）から死産までの週数とその日数を記入します。
⑤出生時の氏名は、そのまま記入します。
多胎の場合は、複数の氏名が記入されます。
⑥出産した医療機関等は、出産した医療機関などの名称と所在地を記入します。
⑦出産した方の保険関係は、「1：はい、2：いいえ」のいずれかの番号を記入します。出産した方が被保険者の場合は退職後6か月以内の出産であるときに「1：はい」と、家族（被扶養者）の場合は組合けんぽに加入後6か月以内の出産であるときに「1：はい」と記入します。
⑧保険者の情報は、⑦で「1：はい」と記入した場合に、【保険者名】と【保険者記号・番号】を記入します。
⑨同一の出産について、⑧の保険者より出産育児一時金をは、「1：:受けた/受ける予定、2：受けない」のいずれかの番号を記入します。
証明欄
当該欄は、「医師・助産師による証明の場合」と、「市区町村長による証明の場合」の記入内容が異なります。多く場合、「医師・助産師による証明の場合」を記入することになりますので、今回も「医師・助産師による証明の場合」欄を記入していきます。
①出産者氏名、②出産年月日は、いずれものまま記入します。
③出生児の数は、「1：単胎、2：多胎」のいずれかの番号を記入します。「2：多胎」と記入した場合は、その胎児数も記入します。
④生産または死産の別は、「1：生産、2：死産」のいずれかの番号を記入します。「2：死産」と記入した場合は、妊娠（受精）から死産までの週数とその日数を記入します。
⑤欄内下の日にちを記入するところには、欄内の記入事項のとおり相違ないことを証明する日を記入します。
⑥医療機関の情報は、医療機関の所在地、医療機関の名称、医師・助産師の氏名を記入し、医療機関または医師・助産師の印鑑を押します。
以上で、出産育児一時金支給申請書の作成が終わりました。
出産育児一時金は、「出産」に対して支給されます。そのため、悲しいことではありますが、仮に被保険者または被扶養者である母が出産時または出産直後に死亡したとしても、出産育児一時金支給申請書を提出することで、出産育児一時金は問題なく支給されます。
