健康保険 限度額適用認定申請書
限度額適用認定証の交付を受けるときに作成する書類が、「健康保険 限度額適用認定申請書（以下、限度額適用認定申請書）」です。
健康保険における高額療養費制度の概要については、「健康保険 高額療養費支給申請書」の記事で説明しています。
しかし、高額療養費は一度自己負担額を支払った後、高額療養費支給申請書を提出した場合に、高額療養費算定基準額を超えた分の金額が戻ってくる仕組みです。そのため、自己負担額が大きくなると一時的にでも生活が困窮する可能性があります。
そこで、あらかじめ医療費が高額になると想定される場合には、限度額適用認定証の交付を受けておくことで、高額療養費算定基準額までの支払いで済ませることができるようになります。
限度額適用認定申請書の作成手順
それでは、限度額適用認定申請書を一緒に作成していきましょう。
今回は、健康保険の被保険者である「金剛石光（こんごうせきひかる）」さんをモデルに進めていきます。
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被保険者情報
①被保険者証の記号・番号は、被保険者証に記載されている記号（事業所整理記号）と番号（被保険者整理番号）を記入します。数字は左詰めで記入します。
| 事業所整理記号 「数字2桁のカタカナまたは英数4桁以内」や「漢字+ひらがな」など、自治体ごとに異なる形式で表されます。全国健康保険協会（協会けんぽ）に加入している場合は、事業所整理記号は健康保険証に記載された「記号」と変換可能 です。たとえば、「渋2いろは」という厚生年金保険の事業所整理記号は、全国健康保険協会（協会けんぽ）では「64010203」という数字になります。 |
| 被保険者整理番号 社会保険に加入したときに、会社内で1番から順に従業員に割り当てる番号です。新入社員など、新しく健康保険証を発行する場合は、直前に社会保険に加入した従業員の次の番号を採番します。従業員に被扶養者がいる場合は、従業員と同じ番号を割り当てます。 |
②生年月日は、いずれかの元号に✓を入れ、その後の6つの▢に年月日を記入します。
③氏名は、漢字とフリガナで記入します。
④住所・電話番号は、いずれもそのまま記入します。
認定対象者欄
①療養を受ける方の氏名は、そのまま記入します。ただし、「療養を受ける方」が被保険者の場合は記入しなくても構いません。次の②も同様です。
②療養を受ける方の生年月日は、いずれかの元号に✓を入れ、続けて年月日を記入します。
③療養予定期間（申請期間）は、高額療養費の対象となり得る期間を記入します。申請月から1年以上の期間は記入できません。
高額療養費の算定は月単位で行われため、③の療養予定期間も月単位で記入します。
送付希望先
送付希望先は、被保険者の住所・居所以外の場所に限度額適用認定証を送付してもらいたい場合に記入します。たとえば、被保険者が所属する事業所などに送付してもらいたい場合です。被保険者の住所・居所に送付を希望するときは記入する必要がありません。
申請代行者欄および欄外下
①申請代行者欄は、被保険者以外の人が申請する場合に記入します。たとえば、被保険者の代わりにその家族などが申請する場合です。
②個人番号（マイナンバー）記入欄は、被保険者証の記号・番号が不明な場合に記入します。被保険者証の記号・番号が記入されているときは、記入しない方がいいです。
③社会保険労務士記載欄は、本申請書などの事務処理を社会保険労務士に委託しているときは、当該欄にその氏名を記入します。
以上で、限度額適用認定申請書の作成が終わりました。
限度額適用認定申請書を提出し、限度額適用認定証の交付を受けたにもかかわらず、高額療養費の対象にならなかった場合でも、特に罰則やペナルティはありませんから、医療費が高額になる可能性が少しでもある人は、限度額適用認定申請書を提出ておいた方が良いと思います。
ただし、限度額適用認定証を使用しない・使用しなくなった場合や、有効期間を過ぎた場合には、速やかに限度額適用認定証を返すようにしましょう。
