健康保険 被保険者証再交付申請書
健康保険の被保険者が被保険者証の再交付を申請するときに作成する書類が、「健康保険 被保険者証再交付申請書（以下、被保険者証再交付申請書）」です。
健康保険の被保険者証は、健康保険の保険給付（療養の給付など）を受けるとき、医療機関などの窓口で提示しなければなりません。そのため、被保険者証を紛失したり、破損したりした場合は、直ちに再交付を申請する必要があります。
被保険者証再交付申請書の作成手順
それでは、被保険者証再交付申請書を一緒に作成していきましょう。
今回は、「株式会社 海洋メカニカル」の労働者である「鯱高砂一（しゃちたかすないち）」さんをモデルに進めていきます。
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被保険者情報
①被保険者証の【記号】および【番号】は、健康保険の被保険者証に記載されているものを記入します。被保険者証を紛失し、被保険者証の【記号】と【番号】がわからない場合は、様式下のマイナンバー記載欄にマイナンバーを記載することで事足ります。
健康保険の被保険者証が手元にない場合は、協会けんぽから送られてくる通知書などで確認したり、協会けんぽに直接確認したりしてください。
②生年月日、③氏名（フリガナ）、④住所（郵便番号）、⑤電話番号は、いずれもそのまま記入します。電話番号は日中つながる連絡先を記入します。
申請者の情報
まずは、再交付が必要な対象者にチェックを入れます。
①被保険者（本人）分の【再交付の原因】は、「紛失、き損、その他」のいずれかのチェックボックスに✓を入れます。
被保険者については、「被保険者情報」にすでに記入しているため、再交付の原因だけ記入して終わりますが、被扶養者については、その他の情報も記入していきます。
②被扶養者氏名、③生年月日、④性別、⑤再交付の原因は、いずれもそのまま記入します。
⑥備考は、被保険者証の再交付を申請することになった理由などを記入します。
事業主欄
①事業主の情報は、事業所所在地（郵便番号）、事業所名称、事業主氏名、電話番号を記入します。事業主氏名には職名も記入します。印鑑は事業主氏名などを直筆で記入したときは省略できます。
②被保険者のマイナンバー記載欄は、被保険者証の【記号】と【番号】が不明の場合に記入します。ただし、マイナンバーで代替したときは、本人確認書類などを添付しなければなりません。
③社会保険労務士記載欄は、本届出などの事務処理を社会保険労務士に委託しているときは、当該欄にその氏名を記入します。
以上で、被保険者証再交付申請書の作成が終わりました。
健康保険の被保険者証は、健康保険の保険給付を受ける場合に必要なだけでなく、身分証明証としても利用されるため、紛失した場合は直ちに、被保険者証回収不能届や被保険者証再交付申請書を行政官庁に提出し、紛失した旨を報告しなければなりません。
