健康保険 被保険者資格証明書交付申請書
健康保険の被保険者が資格証明書の交付を希望するときに作成する書類が、「健康保険 被保険者資格証明書交付申請書（以下、被保険者資格証明書交付申請書）」です。
被保険者資格証明書は、被保険者証の交付、返付、再交付が行われるまでの間に、健康保険における療養を受ける必要がある場合に、被保険者の請求に応じて交付されるものです。
健康保険の被保険者証の一時的な代わりになるものが被保険者資格証明書です。被保険者証の交付、返付、再交付されるまでに間に、療養を受けることがなければ、請求する必要はありません。
被保険者資格証明書交付申請書の作成手順
それでは、被保険者資格証明書交付申請書を一緒に作成していきましょう。
今回は、「株式会社 海洋メカニカル」の労働者である「鯱高砂一（しゃちたかすないち）」さんをモデルに進めていきます。
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申請年月日および基本情報
①欄外右の申請年月日は、本申請書を提出する日を記入します。
②事業所整理記号は、【群市区】の文字と、【記号】の文字を記入します。
| 事業所整理記号 「数字2桁のカタカナまたは英数4桁以内」や「漢字+ひらがな」など、自治体ごとに異なる形式で表されます。全国健康保険協会（協会けんぽ）に加入している場合は、事業所整理記号は健康保険証に記載された「記号」と変換可能 です。たとえば、「渋2いろは」という厚生年金保険の事業所整理記号は、全国健康保険協会（協会けんぽ）では「64010203」という数字になります。 |
③事業所番号（告知番号）は、事業所に振り出されて行番号を記入します。
| 事業所番号 年金事務所から事業所ごとに付与される5桁の数字です。年金事務所から送付される「適用通知書」や「保険料納入告知額・領収済額通知書」などに記載されています。 |
被保険者および被扶養者の情報
①氏名は、被保険者の氏名をフリガナまで記入します。
②生年月日は、そのまま記入します。併せて性別にも〇を付けます。
③資格取得年月日は、そのまま記入します。資格取得年月日は、健康保険の適用事業所に入社したとき、または被保険者が適用除外でなくなったときの「その日」となります。
④被保険者についても、被保険者の①～②と同様に、被扶養者の情報を記入します。また、被保険者の③の資格取得年月日に当たる欄は、「被扶養者となった日」に変更されており、③で記入した日と同じであれば、「上記資格取得年月日と同じ」に〇を付け、③で記入した日と異なるようであれば、被扶養者となった日を記入します。
事業所の情報
事業所の情報は、事業所所在地、事業所名称、事業主（被保険者）氏名を記入します。事業所に所属している場合は、事業主の氏名を記入し、事業主または事業所の印鑑を押します。任意継続被保険者の場合は、被保険者の氏名を記入し、被保険者の印鑑を押します。
以上で、被保険者資格証明書交付申請書の作成が終わりました。
健康保険の被保険者証の交付がそこまで遅れることはありませんが、事業所の手続きが何らかの理由で遅れたり、被保険者証の交付を待たずに、健康保険の療養を受けたりする場合には、本申請書を作成することになる。ただし、そこまで頻繁に目にする書類ではありません。
